Dipartimento Sicurezza e Solidarietà Sociale, 
Servizi alla  Persona ed alla Comunità
Ufficio Gestione Terzo Settore, Enti no Profit e Concessioni Benefici Economici

ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

                                           Ageforma 
                                           C.da Rondinelle s.n.c.
                                           75100 Matera

OGGETTO: CORSI DI LINGUA ITALIANA PER IMMIGRATI

Il/La sottoscritto/a
Cognome																															

Nome																															

																																			
Nato/a  a																								il							
	                                									 Giorno     Mese   Anno                                                                                                                                                                       
Cittadinanza 																															

Tipo doc. Identità																															

Num.																															

																																			

Rilasciato da:
Comune
																								il							
	                                									 Giorno     Mese   Anno          
Questura
																								il							
	                                									 Giorno     Mese   Anno       
Prefettura
																								il							
	                                									 Giorno     Mese   Anno       
 Residente in 
Basilicata  dal                   
							
	                      Giorno     Mese   Anno       

             
Residente nel Comune di																										     Prov.			

Via/ Piazza																										     Num.			

Domiciliato nel Comune di																										     Prov.			

Via/ Piazza																										     Num.			

Dal							
	                  Giorno     Mese   Anno       

In possesso di permesso di soggiorno in corso di validità e valevole fino al

                                                                                                                                                            Giorno     Mese   Anno

Recapito postale e telefonico per le eventuali comunicazioni: (indicare presso quale nominativo, se diverso da quello di residenza/domicilio)

Presso
(Se diverso)																															
Via, piazza
  numero																															
Comune																										        Prov.			
																								CAP						

Attuale Occupazione																															

Solo per chi ha dai 16 ai 18 anni: 

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste  dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, dichiara di:
										SPECIFICARNE  IL TIPO
-	Avere un rapporto di lavoro ……………………... SI          NO             _______________________________________           
-	Frequentare un  tirocinio formativo ……………   SI          NO            ________________________________________
-	Essere titolare di rapporto di apprendistato …… SI          NO           _________________________________________

CHIEDE
di partecipare alla selezione di cui all’oggetto per la frequenza della seguente tipologia di corso di lingua e cultura italiana L2:
(barrare la casella corrispondente alla scelta):

•	⁭  LIVELLO A2 – Elementare II livello 
•	⁭  LIVELLO B1 – Intermedio I livello 
•	⁭  LIVELLO B2 – Intermedio II livello
•	⁭  LIVELLO C1 – Avanzato I livello
•	⁭  LIVELLO C2 – Avanzato II livello 

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss.mm.ii., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA  che quanto affermato corrisponde al vero.

Luogo e data	Firma	
............................................, ....................	……………..................................................................	

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Ai sensi di quanto disposto dal D. Lgs. n. 196/2003 (Codice della Privacy) si informa che le finalità cui sono destinati i dati raccolti riguardano strettamente la richiesta di partecipazione all’intervento per gli Enti attuatori delle attività formative e la relativa selezione.

Luogo e data
	Firma	
............................................ ....................	……………..................................................................	

Si allega documento di riconoscimento in corso di validità. Nel caso di  invio on line della presente istanza occorre presentare successivamente all’Ente attuatore dei corsi il predetto documento.